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 Bulletin d’adhésion

Civilité :                        Nom :                                                        Prénom :

Date de naissance :                            lieu de naissance :

Nationalité :

Adresse :

Ville :                                                     Code postal :                   Pays :

N° de téléphone fixe :                                        N° de téléphone portable :

Adresse Internet :                                        @

Profession :                                                               Société :

Si retraité(e), profession exercée en activité :

Centres d'intérêt historique :

Cotisations (entourer l'option choisie) :

 Membre seul :                           55 €

Membre duo :                            65 €

Préciser les coordonnées du second adhérent :

Civilité :            Nom :                                       Prénom :

Date de naissance :                                                  lieu de naissance :

Nationalité :

Profession :

Membre à vie :                      2 000 €

 Membre bienfaiteur (à partir de 100 euros au-delà de la cotisation annuelle)

Parrain :             NOM :                                             Prénom :

Comment avez-vous connu la SAMA ?

 A :                                      Date :                                Signature :

Imprimer ce bulletin, joindre un chèque du montant sélectionné à l'ordre de SAMA avec une enveloppe timbrée et une photo d’identité pour l’envoi de la carte.

 

SAMA – Société des Amis du Musée de l’Armée

Hôtel national des Invalides

129 rue de Grenelle 75007 PARIS